Dr. Eghon Guzmán B.

Existen diferentes métodos diagnósticos para evaluar la cavidad endometrial tales como el curetaje a ciegas, la histerosalpingografía, histeroscopía, ultrasonografía transvaginal, histerosonografía, resonancia magnética y la anatomía patológica.
Es necesario evaluar la cavidad endometrial frente a las alteraciones de los flujos rojos en paciente premenopáusicas, perimenopáusicas y posme-nopáusicas. En pacientes premenopáusicas con alteración de sus reglas es imperioso descartar gestación intra o extra uterina, síndrome disfuncional, miomas submucosos, adenomiosis, atrofia por gestágeno, endometritis por DIU, hiperplasia endometrial y cáncer del endometrio.
En pacientes perimenopáusicas las principales causas de alteración de los flujos rojos son la anovulación disfuncional, hiperplasia endometrial, pólipos, miomas submucosos y cáncer del endometrio, en cambio en las pacientes posmeno-páusicas el 75% de las alteraciones de los flujos rojos son secundaria a atrofia del endometrio, el 25% restante se debe a cáncer de endometrio, hiperplasia endometrial, mioma submucoso y pólipos (Figura1).
Lo ideal es poder contar con un método que sea simple, con buen rendimiento, indoloro, barato, inocuo, con contraindicaciones nulas o escasas, de corta duración en tiempo, ambulatorio, que no requiera de medicación y que no sea necesario una gran infraestructura.
En este contexto aparece la histerosonografía , que posee una gamma de sinónimos como sonografía de infusión salina (SIS), ecohisterografía, hidrosonografía, sonohisterosalpingografía y ultrasonido sonoendometrial.
La técnica de la histerosonografía se publicó por primera vez en Chile en 1979, por el Dr. Gabriel Leal, transformándose en pionero mundial de la técnica que consistió en la introducción de suero fisiológico en la cavidad uterina con el objetivo de observar trompas y secundariamente el endometrio.
La histerosonografía tridimensional se inicio en 1998 con Zvi Weinraub y Anna S. Lev-Toaff en 1999. El procedimiento es similar al 2D, pero con la captura volumétrica de las imágenes estructurales endo y miometriales. Las imágenes en los planos orto-gonales nos permiten observar completamente la cavidad endometrial, el canal cervical y las paredes del útero.
Las principales indicaciones para el uso del método son sangramiento uterino anormal, en el estudio de infertilidad primario o secundaria para descartar malformaciones de la cavidad uterina, en pacientes con antecedentes de aborto a repetición, adherencias intrauterinas o metaplasia ósea, en sospecha de pólipos, miomas submucosos. También cuando es necesario una medición confiable del endometrio o para seleccionar las pacientes que van a ir a una laparoscopía, en las metrorragias por deprivación hormonal, en la sospecha de tejido residual de enfermedad del trofoblasto, como ayuda en la hidrotubación y por supuesto cuando la ultrasonografía transvaginal esta alterada.
Como todos los procedimientos diagnósticos desafortunadamente tiene algunas limitaciones que se ven en los casos de estenosis cervical, útero de mayor tamaño que un embarazo de 12 semanas, en miomas submucosos gigantes que comprimen la cavidad endometrial, en las sinequias intrauterinas, en procesos inflamatorio pélvico, en las retroversiones uterinas severas, en caso de las cavidades alteradas y en algunos que se producen reflujos masivos.
Hoy podemos decir que las principales aplicaciones de la ultrasonografía 3D en ginecología a nivel uterino son :

• Malformaciones congénitas • Estudio de endometrio en el ciclo • Engrosamiento endometrial. ¿hiperplasia, Ca? • Localización y tamaño de miomas • Ubicación de DIU • Alteraciones del cuello uterino • Histerosonografía 2D

 

El respaldo clínico para fomentar el uso de la histerosonografía 3D está dado en la bibliografía.
El curetaje a ciegas no es el método ideal para evaluar patología endometrial porque en el 60% de los legrados biópsico se obtiene menos del 50% de endometrio y solo en un 16% de los legrados biópsico se obtiene más del 25% de endometrio. World 1958.
Las biopsias con pipelle reportan resultados similares al legrado biópsico. Novak 1970. AJR 1995.
La histeroscopía presenta un 2-4% de falsos negativos fundamentalmente por error del operador con un 100% en el valor predictivo positivo y especificidad. Locke 1989 Obstet Gynecol.
La ultrasonografía transvaginal es mejor que la biopsia a ciegas. O’Conell 1998. Am J Obstet Gynecol.
La SIS, es superior a la ultrasonografía transvaginal, a la biopsia a ciegas, a las biopsias con pipelle y a la histeroscopía que sólo diagnóstica. Parson 1996, Wildrick 1996, O’Conell 1998, Kamplu 2001.
La histerosalpingografía tiene validez en patología de las trompas pero no en patología endometrial, porque tiene entre 11-15% de falsos positivos, 13-15% de falsos negativos y una especificidad sólo de un 15%. Goldstein 1997 Human Radiology.
En consecuencia, frente a pacientes perimenopáusicas con alteración de los flujos rojos, se debe realizar una ultrasonografía transvaginal en los días 4-6 del ciclo. Si el endometrio es delgado menor de 4-5 mm lo más probable que se trate de atrofia del endometrio y se requiere solo de control seriado. Si el endometrio esta engrosado mayor de 5 mm o no es posible medirlo se requiere de una SIS. Frente a un endometrio engrosado simé-tricamente mayor de 3 mm por capa en la SIS es imperioso una Bx. En caso de lesión focal o engrosamiento asimétrico en la SIS es necesario una histeroscopía con resectoscopía (S.Goldstein New York University).
En pacientes posmenopáusicas con alteración de flujo rojo se debe realizar una ultrasonografía transvaginal. Si el endometrio es menor de 4 mm lo más probable es una atrofia del endometrio con un 99% de valor predictivo prueba negativa.
En cambio si el endometrio es mayor de 4 mm o no medible es necesario ir a un SIS.
Si la SIS nos muestra que el endometrio difuso es menor de 2 mm por capa se trata de atrofia endometrial, si el endometrio es difuso no medible es necesario una Bx ambulatoria, si la lesión es focal es necesario una histeroscopía con resectoscopía. Peter Doubilet 2000.
Ante tan contundente evidencia hoy la ultra-sonografía transvaginal y la SIS (Histerosonografía 2D y 3D ) son herramientas fundamentales en la evaluación diagnóstica de la cavidad uterina.

Guzman E. Evaluación de la cavidad endometrial por histerosonografía 3D. Rev Chil Ultrasonog 2002; 5:93-95.